Medikamente für Parkinson-Erkrankte
Die dauerhafte Einnahme von Medikamenten ist nicht der alleinige, aber ein wesentlicher Stützpfeiler der Parkinson Therapie. Viele Symptome lassen sich mit einer gut eingestellten Wirkstoffkombination lindern – und das häufig über einen längeren Zeitraum, zumindest bei der idiopathischen Variante der Parkinson-Erkrankung. Allerdings ist zu Beginn und bei jeder weiteren Medikamenten-Neueinstellung Geduld gefordert: Meist bedarf es diverser Anproben, bis der medikamentöse Therapieplan sitzt. Dabei müssen Arzt und Patient bestmöglich kooperieren, um ein Optimum zu erreichen: Der Arzt bringt sein Wissen über die Medikation ein, und der Patient erklärt, wie die Arzneien bei ihm greifen. Ein Schema F der Medikation gibt es nicht, denn schließlich wirken die Arzneimittel bei jedem Patienten anders. Dies gilt umso mehr, wenn Wirkstoffe kombiniert verabreicht werden.
Doch Geduld und Anstrengung lohnen. Eine optimale Einstellung trägt dazu bei, dass Betroffene viele Jahre ein weitgehend selbstständiges Leben führen können. Allerdings bleibt es bislang bei der Behandlung der Symptome – nach wie vor gibt es keine Möglichkeit einer ursächlichen Therapie der Parkinson-Symptome. Hauptziel ist es, den bei der Erkrankung entstehenden Mangel an Dopamin im Gehirn – eine der zentralen Ursachen der Beschwerden – auszugleichen.
Mit Hilfe von Arzneimitteln lässt sich das Gleichgewicht zwischen Neurotransmittern, das bei der Parkinson-Krankheit im Gehirn beeinträchtigt ist, zum Wohle des Erkrankten beeinflussen – und zwar auf zwei Wegen: Entweder man verabreicht eine im Gehirn noch umzuwandelnde Vorstufe des Dopamin-Moleküls, oder man setzt einen Wirkstoff ein, der dem synthetisch hergestellten Dopamin ähnlich ist.
Die erfolgreichsten Wirkstoffe gleichen daher direkt den Dopamin-Mangel aus: Sie wirken unmittelbar oder mittelbar; stimulieren als im Gehirn dieselben Rezeptoren wie der Neurotransmitter Dopamin („täuschen“ somit dessen Bindungsstellen) – oder sie verhindern, dass das körpereigene beziehungsweise das medikamentös zugeführte Dopamin zu früh abgebaut wird. Verabreicht werden diese Wirkstoffe und Arzneimittel einzeln oder kombiniert: oft in Tablettenform, seltener als Injektion oder unmittelbar über die Haut.
Nach Einführung des ersten Dopamin-Präparats Ende der 1960er Jahre erreichten immer mehr Medikamente zur Parkinson Therapie den Markt. Heute gibt es etwa ein halbes Dutzend klar voneinander trennbare Substanzgruppen mit einer Vielzahl von Arzneien (Warenzeichen).
Medikamenten-Übersicht
Dopamin/Levodopa
Dopamin greift in unzählige biochemische, physiologische und hormonelle Prozesse im Körper ein – entsprechend vielfältig sind die Symptome eines Mangels an dem Stoff. Kompensiert wird der Ausfall von Dopamin als Neurotransmitter in der Therapie durch das Basismedikament nahezu jeder Parkinsontherapie: Levodopa. Bei der auch kurz L-Dopa bezeichneten Substanz handelt es sich um eine Vorstufe des Dopamins, die im Unterschied zum Dopamin selbst die Blut-Hirn-Schranke durchquert. Reines Dopamin vermag es nicht, diese Barriere, gelegen zwischen Blutgefäßen und dem Gewebe des Gehirns und des Rückenmarks, zu überwinden.
Levodopa hingegen erreicht das Gehirn und wird dort zu Dopamin umgewandelt. Wenngleich es vor allem bei jüngeren Patienten nicht immer als erste Arznei im Therapieverlauf zum Einsatz kommt, gilt L-Dopa als wirksamstes Medikament. Insbesondere hilft es, die parkinsontypische Bewegungsverlangsamung und die hohe Muskelspannung zu mindern. Die Hauptsymptome lassen sich so recht zuverlässig oft jahrelang gut in den Griff bekommen. Allerdings nicht ohne den Preis von Nebenwirkungen, die immer wieder auftreten können wie etwa Herz-Kreislauf- und Magenprobleme, Müdigkeit oder auch psychische Störungen.
Zudem können bei der Langzeittherapie mit L-Dopa nach fünf bis zehn Jahren Wirkungsschwankungen (Fluktuationen) und Überbewegungen (Hyperkinesen) auftreten. Unter etwa zwanzig Präparaten dieser ersten Wirkstoffklasse kann ein Betroffener hierzulande wählen.
Bis vor Kurzem war umstritten, ob Dyskinesien – Überbewegungen, die sich bei vielen Erkrankten im Laufe der Jahre einstellen – ebenfalls ausgelöst werden durch einen zu frühen Therapiebeginn mit L-Dopa oder auch eine zu schnelle Höherdosierung des Medikaments. Mehrere Studien zeigen: Ein früher Behandlungsbeginn mit L-Dopa schadet selbst in der Langfristperspektive nicht mit Blick auf den weiteren Verlauf der Erkrankung. Es sei daher nicht gerechtfertigt, resümieren Forscher weltweit, die Levodopa-Therapie zurückzuhalten – meist begleitet von der Aussage, das Auftreten motorischer Komplikationen zu verzögern. Zudem hat eine, Anfang 2019 vorgelegte Studie niederländischer Forscher gezeigt, dass sich die frühe L Dopa-Gabe eher positiv auf den Verlauf der Erkrankung auswirkt [1]. In der fünfjährigen Nachbeobachtungsstudie liess sich kein Unterschied im Krankheitsverlauf oder in der Häufigkeit von motorischen Komplikationen zwischen Patienten mit frühem oder spätem Behandlungsbeginn finden [2].
- Verschuur CVM, Suqijn SR, Boel JA, Post B, Bloem BR, van Hilten JJ, van Laar T, Tissingh G, Munts AG, Deuschl G, Lang AE, Dijkgraaf MGW, de Haan RJ, de Bie RMA; LEAP Study Group. Randomized delayed-start trial of levodopa in Parkinson’s diesease. N Engl J Med 2019; 380 (4): 315-324; doi: 10.1056/NEJMoa1809983
- Frequin HL, Verschuur CVM, Suwijn SR, Boel JA, Post B, Bloem BR, van Hilten JJ, van Laar T, Tissingh G, Munts AG, Dijk JM, Lang AE, Dijkgraaf MGW, Hoogland J, de Bie RMA; LEAP Study Group. Long-term follow-Up of the LEAP study: early versus delayed levodopa in early Parkinson’s disease. Mov Disord 2024; 39 (6): 975-982; doi: 10.1002/mds.29796
Dopamin-Agonisten
Die Dopamin-Agonisten wirken, indem sie den körpereigenen Botenstoff Dopamin nachahmen und im Gehirn dieselben Rezeptoren stimulieren wie das Dopamin. Sie setzen den Hebel damit gleichermaßen direkt an. Obschon sie direkt mit den Dopamin-Rezeptoren der Hirnzellen interagieren und dort andocken können, bleibt ihre Wirkung etwas hinter der von L-Dopa zurück. Ihr Vorteil: Weil sie langsamer als L-Dopa abgebaut werden, geht die Behandlung geringeren Schwaankungen der Wirkung einher.
Seit gut vierzig Jahren sind Dopamin-Agonisten in mittlerweile großer Vielzahl auf dem Markt – einige in alternativen Verabreichungsformen zur Tablette. Im Unterschied zu L-Dopa, das eine Dopamin-Vorstufe ist, bleibt die Wirksamkeit der Agonisten in der Regel im weiteren Behandlungsverlauf erhalten.
Wirkungsschwankungen und Fehlbewegungen (Dyskinesieen) sind geringer als unter L-Dopa. Allerdings können u.a. Bauchschmerzen, Übelkeit, Tagesschläfrigkeit und Halluzinationen als Nebenwirkungen auftreten. Zugelassen sind gut ein Dutzend Arzneimittel mit Dopamin-Agonisten. Diese Vertreter der zweiten Wirkstoffklasse bieten mit den Substanzen der ersten, den Levodopa-Präparaten, die wirksamste medikamentöse Hilfe. Hauptsächlich lindern sie die motorischen Symptome. Allerdings haben sie auch negative Begleiterscheinungen. Bei etlichen Patienten lösen sie sogenannte Impulskontrollstörungen aus: Ess-, Spiel-, Kauf-, Internet- und/oder Sexsucht.
Decarboxylase-Hemmer
Die meisten Wirkstoffe setzen bei dem Problem an, dass es von dem eingenommenen L-Dopa immer nur ein Teil bis ins Ziel schafft: ins Gehirn, wo es umgewandelt und für den Körper verfügbar gemacht wird. Beim Weg durch den Organismus ist diese Substanz permanent von einem vorzeitigen Abbau bedroht. Daher tragen diverse Substanzen dazu bei, die Menge des verfügbar gemachten Dopamins und dessen Konzentration möglichst hoch zu halten.
Das beginnt damit, dass L-Dopa (hierzulande) nicht allein gegeben wird. Um einen Wirkungsverlust zu vermeiden, ist es als Kombinationspräparat erhältlich, verbunden mit einem „Decarboxylase-Hemmer“ – die dritte Wirkstoffklasse. Auch gut vier Jahrzehnte nach ihrer Einführung zählen diese Arzneimittel noch zu den wirksamsten Therapeutika.
Der Decarboxylase-Hemmer (etwa Benserazid, Carbidopa) verhindert, dass L-Dopa auf dem Weg durchs Blut ins Gehirn durch ein körpereigenes Enzym zu schnell abgebaut wird. Er erhöht somit die Chance, dass L-Dopa ihr Ziel der Dopamin-Vorstufe erreicht: Im Gehirn steht also nach der Umwandlung von L-Dopa mehr Dopamin zur Verfügung.
Seit wenigen Jahren existiert ein Kombinationspräparat aus L-Dopa, Decarboxylase-Hemmer (Carbidopa) und einem der nachfolgend beschriebenen COMT-Hemmer. Das Arzneimittel wurde lange Zeit vor allem bei denjenigen Patienten eingesetzt, bei denen sich die Wirkstoffschwankungen, also auftretende Fluktuationen zwischen den Tabletteneinnahmen, nur schwer in den Griff bekommen lassen. Seit einigen Jahren wird es auf Basis neuerer Studien wegen der guten allgemeinen und vor allem bleibenden Wirkung auch zeitiger im Krankheitsverlauf eingesetzt.
COMT-Hemmer
Die COMT-Hemmer zählen wie die Decarboxylase Hemmer zu den Dopamin stützenden Medikamenten. Sie bilden die vierte Wirkstoffgruppe. Sie leisten Vergleichbares wie die Decarboxylase-Hemmer, funktionieren also ebenfalls wie ein Begleitmedikament von L-Dopa. Das von ihnen ausgebremste Enzym heißt Catechol-O-methyl Transferase (COMT) und findet sich vor allem im Darm und in der Leber. Am Beispiel der COMT-Hemmer zeigt sich, dass Substanzen, die zu ein und derselben Wirkstoffklasse zählen, sich in Details ihrer Wirkung durchaus deutlich unterscheiden können.
So bewirkt der mit Abstand am häufigsten verordnete COMT Hemmer Entacapon nicht nur, dass mehr L-Dopa im Gehirn ankommt. Er verlängert zudem die Dauer der Dopamin Wirkung und verringert mittelbar die Wirkungsschwankungen und Wirkverluste nach jahrelanger L-Dopa-Einnahme. Um diese Schwankungen in Zukunft noch wirkungsvoller hinauszuzögern, wird derzeit ein früherer Einsatz von Entacapon geprüft. Alternative zum Entacapon ist das Tolcapon, das die Blut Einnahme. Spätestens zu diesem Zeitpunkt wird es Teil des täglichen Medikamentenmix.
Hirn-Schranke zu überwinden weiß und damit über das Gehirn wirkt, zudem in selteneren Einnahmeintervallen den Tag über geschluckt werden muss. Es birgt allerdings die Gefahr schwerer, wenngleich nur in sehr seltenen Fällen auftretender Leberschäden.
Zu den beiden seit Jahrzehnten eingeführten Substanzen Entacapon und Tolcapon kam 2017 der COMT-Hemmer Opicapon. Er moduliert bei vielen Betroffenen weitaus besser die typischen Fluktuationen, die On-Off-Phasen im Tagesverlauf: jene Momente, an denen sich der Patient wie an- und ausgeschaltet fühlt. Opicapon ebnet diese Phasen ein und verringert damit deren Dauer über den Tag. Das Mittel entfaltet aber bei vielen nicht nur ein merklich besseres Wirkprofil als die bisherigen Arzneien dieser Stoffklasse, es initiiert zudem deutlich weniger Nebenwirkungen. Zudem muss die Arznei nur ein Mal am Tag genommen werden – eine weitere Erleichterung.
MAO-B-Hemmer
Auch bei MAO-B-Hemmern wird die Wirkung eines Enzyms eingedämmt: Die Monoaminooxidase-B (MAO-B) hat ihren Arbeitsort allerdings im Gehirn. Als Monotherapie oder in Kombination mit L-Dopa verabreicht, verhindern die Vertreter dieser fünften Wirkstoffgruppe damit ebenfalls einen vorzeitigen Abbau des Dopamins. MAO-B-Hemmer wirken eher schwach auf die Symptome; sie werden insbesondere zur Behandlung motorischer Fluktuationen eingesetzt. Ihr Vorteil ist, dass sie die Wirkungsschwankungen von L-Dopa leicht zu glätten vermögen. Demgegenüber hat sich der ihnen lange Zeit zugeschriebene neuroprotektive Charakter, demzufolge sie einzelne Nervenzellen dezidiert zu schützen vermögen, in neueren Studien nicht bestätigt.
Zur Gruppe der MAO-B-Hemmer wird trotz seiner eigenständigen, weitergreifenden Wirkweise auch das erst 2017 zugelassene Therapeutikum Safinamid (Handelsname Xadago) gezählt. Neu ist, dass der Wirkstoff zwei unterschiedliche Hebel vereint. Zum einen wird in den Krankheitsprozess eingegriffen, indem die Substanz wie andere etablierte Therapeutika das Dopamin abbauende Enzym MAO-B hemmt: Dadurch verlängert sich die Wirkung von L–Dopa. Bei etlichen Patienten gelingt es auf diese Weise mithilfe des Medikaments, vor allem die „On-Zeiten“ auszuweiten und damit die Wirkstoffschwankungen abzuschwächen.
Andererseits agiert Safinamid außerhalb des Dopamin-Stoffwechsels. Es hat Einfluss darauf, ob Stoffe in eine Zelle hinein- oder aus dieser herausgelassen werden. Einer dieser Stoffe ist zuvor freigesetztes Glutamat: ein im Organismus verbreitetes Molekül, das an vielen Stellen wirkt und in etliche Vorgänge im Körper regulierend eingreift. Vor allem aber konkurriert es mit Dopamin. Safinamid hemmt den Transfer von Glutamat vor allem in bestimmten Nervenzellen und dort in einer Richtung: zum Gehirn. Entsprechend weniger Glutamat kommt dort an, und so ist ein wichtiger Gegenspieler des Dopamins geschwächt – und das wiederum profitiert davon.
Alle MAO-B-Hemmer sind zur Behandlung von motorischen Fluktuationen in Kombination mit Levodopa/Carbidopa zugelassen; sie haben sich in vielen Studien als gut verträglich erwiesen [1]
- Wang Y, Wang Z. Effects and safety of monoamine oxidase-b inhibitors for early Parkinson’s disease: a network meta-analysis. Eur Neurol 2024; 87 (5-6): 273-290; doi: 10.1159/000541315
Widersacher der Dopamin-Konkurrenten im Körper
Die beiden letzten großen etablierten Wirkstoffgruppen sechs und sieben umfassen jene Substanzen, die die Botenstoffe Glutamat beziehungsweise Acetylcholin im Gehirn hemmen und damit deren Konzentration senken. Beide Botenstoffe wirken nicht nur wie das Dopamin an unzähligen Orten im Organismus und greifen in etliche Vorgänge regulierend ein; sie sind auch die großen, bedeutenden „Gegenspieler“ des Dopamins. Sinkt wie bei der Parkinson-Krankheit der Dopaminspiegel, steigen die Spiegel von Glutamat und Acetylcholin. Das verursacht viele typische Probleme: ein Überschuss an Glutamat etwa die parkinsontypischen Überbewegungen.
Dann und wann noch zum Einsatz kommt dagegen einer der ältesten Wirkstoffe: das Amantadin. Es wird allerdings inzwischen wegen seines vergleichsweise schlechten Nebenwirkungsprofils selten verordnet. Dennoch ist Amantadin ein Notfallmedikament erster Wahl bei einer schweren Parkinson-Komplikation: der akinetischen Krise. Diese plötzlich auftretende, akut lebensbedrohliche Bewegungsstarre erfasst schlagartig den ganzen Körper. Ein weiterer Einsatzgrund: Amantadin stimuliert dezent die Ausschüttung von körpereigenem Dopamin und verhindert zudem, dass der Neurotransmitter – ohne seinen Auftrag erfüllt zu haben – in die Ursprungszelle zurückwandert.
Dennoch ist der Einsatz von Amantadin als Arzneimittel in der Therapie de Parkinson-Therapie umstritten [1]. Allerdings berichten viele Ärzte von guten Erfahrungen mit dem Wirkstoff: Zum einen verweisen sie auf eine sich spürbar verbessernde Beweglichkeit; zum anderen darauf, dass bestimmte Nebenwirkungen häufig wieder zurückgedrängt würden, die mit einer L-Dopa-Medikation einher gingen.
Anticholinergika wiederum hemmen den Botenstoff Acetylcholin, den anderen bedeutenden „Gegenspieler“ des Dopamins. Sinkt die Dopamin-Konzentration, steigt die Konzentration von Acetylcholin – und das verursacht vor allem starkes Zittern. Mit Anticholinergika lässt sich dieses Symptom meist gut in den Griff bekommen und auch die Steifigkeit als weitere gravierende Beeinträchtigung teilweise lindern. Der klassische Vertreter aus der Gruppe der Anticholinergika ist der Wirkstoff Clozapin. Clozapin führt im Placebo-Vergleich zu einer signifikanten Besserung des Parkinson-Ruhe- und -Haltetremors; sein Einsatz wird jedoch durch die teils gravierenden Nebenwirkungen limitiert [2].
- de Bie RMA, Katzenschlager R, Swinnen BEKS, Peball M, Lim SY, Mestre TA, Perez Lloret S, Coelho M, Aquino C, Tan AH, Bruno V, Dijk JM, Heim B, Lin CH, Kauppila LA, Litvan I, Spijker R, Seppi K, Costa J, Sampaio C, Fox SH, Silverdale MA. Update on treatments for Parkinson’s diesease motor fluctuations – an international Parkinson Movement Disorder Society evidence-based medicine review. Mov Disord 2025; 40 (5): 784; doi: 10.1002/mds.3016
- Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie – Parkinson Krankheit. 2023: 199
